Тема 2. Средства, влияющие на систему крови. Гиполипидемические средства
Цель: изучить механизм, особенности действия, применение, побочные эффекты плазмозаменителей, средств, влияющих на процессы кроветворения, тромбообразования и гиполипидемических веществ. Уметь выписывать препараты в рецептах.
Вопросы:
Плазмозаменители: классификация, состав, механизм и особенности действия, клиническое значение препаратов с противошоковым эффектом на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс.
Плазмозамещающие растворы делят на крупномолекулярные и низкомолекулярные. Крупномолекулярные соединения (полиглюкин, реополиглюкин и желатиноль) обладают гемодинамическими и дезинтоксикационными свойствами. Низкомолекулярные соединения (гемодез, полидез) используются для дезинтоксикации и в меньшей степени для гемодинамических целей.
Крупномолекулярные препараты имеют большую массу, близкую к таковой альбумина крови. Они не проникают через сосудистую стенку в ткани, не фильтруются в клубочках почек и поэтому длительно циркулируют в кровеносном русле. Эти высокомолекулярные соединения поддерживают онкотическое давление плазмы крови и способствуют сохранению ОЦК, чем повышают артериальное давление.
Низкомолекулярные соединения – гемодез, полидез – используются в качестве средств для дезинтоксикации и возмещения потери жидкости.

Полиглюкин — 6% раствор декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Его вливание больному с острой кровопотерей может быстро повысить артериальное давление и длительно удерживать его на достигнутом уровне. Препарат нетоксичен, постепенно подвергается деполимеризации и выделяется почками (в первые сутки около 50%).
Полиглюкин вводят внутривенно или нутриартериально. С целью профилактики пока во время операции полиглюкин вводят внутривенно капельно.
Противопоказано введение полиглюкина при травмах черепа с повышенным внутричерепным давлением, кровоизлиянием в мозг, больным с сердечной и почечной недостаточностью.
Реополиглюкин — 10% раствор декстрана с относительной молекулярной массой 30 000-40 000 в изотоническом растворе натрия хлорида. Препарат способствует извлечению жидкости из тканей, особенно отечных, в кровяное русло, восстанавливает кровоток в мелких сосудах и оказывает дезинтоксикационное действие (связывает циркулирующие в крови микробные токсины и яды). Применяют реополиглюкин при нарушении микроциркуляции для профилактики и лечения травматического, хирургического и ожогового шока; для дезинтоксикации при перитоните, острых отравлениях, панкреатите.
Реоглюман – 10% раствор декстрана с маннитом и натрия хлоридом. Это кровезаменитель полифункционального действия. Препарат уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает, ликвидирует или тормозит агрегацию форменных элементов крови, обладает дезинтоксикационным, диуретическим и гемодинамическим действием. Каждый грамм декстрана, входящего в состав препарата, способствует переходу 20—25 мл жидкости из ткани в кровеносное русло.
Реоглюман применяют в качестве средства для улучшения капиллярного кровотока с целью профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции как местного, так и общего характера, сочетающимся с задержкой жидкости в организме. Препарат показан при нарушении капиллярного кровотока (травматический, операционный, кардиогенный, ожоговый шок), нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебиты, эндартерииты, болезнь Рейно), в сосудистой и пластической хирургии (для улучшения местной циркуляции и уменьшения тенденции к тромбозам в трансплантате), у больных при почечной и почечно-печеночной недостаточности с сохраненной фильтрационной функцией почек, при посттрансфузионных осложнениях, вызванных вливанием несовместимой крови, для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреатите.
Реомакродекс – 10% раствор декстрана, содержащий также декстрозу или хлорид натрия. Вызывает быстрое и кратковременное увеличение объема циркулирующей плазмы, вследствие чего увеличивается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает АД, сердечный выброс и центральное венозное давление. Обладает средней молекулярной массой (40.000 дальтон). Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Оказывает диуретическое действие за счет улучшения перфузии почек. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм. Улучшает растворимость тромбов вследствие изменения структуры фибрина. При применении препарата в дозе до 15 мл/кг массы тела не вызывает заметного изменения времени кровотечения.
Показания – состояния, сопровождающиеся выраженной интроваскулярной агрегацией: тяжелые ожоги, размозжение тканей, жировая непроходимость кишечника. В случае васкулярной хирургии препарат может использоваться для улучшения периферического кровообращения, а также с целью профилактики тромбозов в трансплантате. Реомакродекс может применяться в качестве одного из компонентов жидкости для перфузии при операциях на открытом сердце и сосудах, а также в качестве средства для местной перфузии. Препарат применяется как профилактическое средство перед аортографией.

Стимуляторы эритропоэза: механизм, особенности действия, применение препаратов железа (актиферрин, фенюльс, тардиферон, ферро-градумет); обмен железа в организме.
Средства, стимулирующие эритропоэз.

Препараты этой группы применяются для лечения анемий.
Стимуляторы эритропоэза делятся на:
а) средства для лечения железодефицитных (гипохромных анемий) и
б) средства для лечения гиперхромных анемий (мегалобластных).
Гипохромными называют анемии, при которых снижается содержание гемоглобина в эритроцитах. Чаще всего гипохромные анемии связаны с недостатком в организме железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Железо, поступая в организм с пищей, всасывается в тонком кишечнике. Для нормального всасывания железа необходима хлористоводородная кислота желудочного сока. В организме железо участвует в синтезе гемоглобина, а также входит в состав ряда ферментов. Усвоению железа способствуют небольшие количества меди и кобальта.
Железодефицитные анемии возникают при недостаточном поступлении железа с пищей (например, у грудных детей при искусственном молочном вскармливании), при нарушении всасывания железа в кишечнике (например, при недостатке хлористоводородной кислоты в желудочном соке), при усиленном выделении железа из организма (в случае кровотечений).
Для лечения железодефицитных анемий применяют препараты железа и кобальта.
Актиферрин
Механизм и особенности действия.
Препарат железа. Железо стимулирует эритропоэз. Входящая в состав Актиферрина альфа-аминокислота серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток, что приводит к быстрому восстановлению нормального содержания железа в организме. Включение в состав альфа-аминокислоты серин позволяет уменьшить дозу железа, обеспечивая лучшую переносимость препарата.
При применении препарата Актиферрин происходит быстрое восполнение дефицита железа в организме, что приводит к постепенной регрессии клинических (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожи) и лабораторных симптомов анемии.
Применение.
железодефицитная анемия различной этиологии;
латентный недостаток железа в организме, связанный с чрезмерными потерями железа (кровотечения, в т.ч. маточные; постоянное донорство) или с повышенной потребностью в нем (беременность; лактация; период активного роста; неполноценное питание; хронический гастрит с секреторной недостаточностью; состояние после резекции желудка; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение сопротивляемости организма у взрослых и детей при инфекционных заболеваниях, опухолях).

фенюльс
Механизм и особенности действия.
Прердставляют собой сульфат железа в комбинации с поливитаминами. Фармакологическое действие — восполняющее дефицит витаминов и железа.
Применение.
Лечение и профилактика скрытого дефицита железа на фоне обильных и/или длительных менструаций, беременности, лактации;
гиповитаминозы группы В.

тардиферон
Механизм и особенности действия.
Представляет собой сульфат железа. Фармакологическое действие — гемопоэтическое. Восполняет дефицит железа.
Применение.

ферро-градумет
Механизм и особенности действия.
Содержит высокий процент железа, которое в виде сульфата содержится в специальном наполнителе (градумете) и из которого постепенно и контролированно высвобождается и всасывается в зависимости от потребностей организма. Расходуется на синтез геминовых (гемоглобин, миоглобин и др.) и негеминовых ферментов.
Применение.
Лечение и профилактика железодефицитных анемий: кровотечения (меноррагии, метроррагии, кровотечения во время родов, геморроидальные, при язвенной болезни, частые носовые кровотечения и др.), повышенная потребность в железе (беременность, лактация), недостаточное поступление железа с пищей, заболевания ЖКТ с мальабсорбцией (поносы).

Коагулянты для местного действия: тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная: происхождение, механизм и особенности действия, применение.
Тромбин.
Происхождение
Один из компонентов свёртывающей системы крови, получаемый из плазмы крови человека
Механизм и особенности действия
Тромбинпопадающий на участок повреждения, координирует процессы репарации тканей, стимулируя клетки, участвующие в основных этапах заживления раны
Применение
Тромбин применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений: при оперативных вмешательствах, особенно на паренхиматозных органах: печени, лёгких, селезёнке, почках; при десневых, носовых и других капиллярных кровотечениях, особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии, гемофилии

губка гемостатическая
Происхождение
Изготавливают губку из коллагенового раствора, полученного из сухожилий, кожи крупного рогатого скота. Дополнительные компоненты губки — фурациллин и кислота борная.
Механизм и особенности действия
Губка гемостатическая выступает антисептиком и сорбентом, останавливает кровь, стимулирует восстановление тканей. Для усиления эффекта гемостатическую губку рекомендуют смочить раствором тромбина.
Применение
Губка гемостатическая по инструкции применяется при кровотечениях капиллярных (носовых, из синусов мозговой твердой оболочки, открывшихся при стоматологических манипуляциях), паренхиматозных (из внутренних органов), альвеолярных (из легочных тканей).
Можно использовать губку при пролежнях, повреждениях кожи, для заполнения дефектов органов паренхиматозных (после печеночной резекции, например), закрытия ложа пузыря желчного после проведения холецистэктомии.

пленка фибринная
Происхождение
Это биологически активный пластический материал из донорской крови
Механизм и особенности действия
При наложении на раневую поверхность создает благоприятные условия для регенерации тканей, способствуя быстрому заживлению ран.
Оказывает анальгезирующее действие, изолирует кожные рецепторы от различных раздражителей и предохраняет рану от механических поражений и проникновения инфекции.
Применение
Капиллярные и паренхиматозные кровотечения (из различных органов и тканей), кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки, альвеолярное кровотечение;
кровотечения на фоне стоматологических вмешательств; трофическая язва, пролежни, раны, ЧМТ;
заполнение дефектов паренхиматозных органов;
профилактика спаечного процесса при полостных операциях;
покрытие обширных скальпированных ран кожных покровов травматического происхождения, особенно с наклонностью к повышенной кровоточивости.

Антикоагулянты прямого действия: строение, механизм действия, применение –
нефракционированный высокомолекулярный гепарин натрия;
препараты фракционированного низкомолекулярного гепарина надропарин-кальций (фраксипарин), эноксапарин-натрий (клексан);
средство с гепариноподобным действием сулодексид (весел Дуэ Ф).
Средства, влияющие на фибринолиз: происхождение, химическое строение, механизм и особенности действия, побочные эффекты ингибиторов фибринолиза — кислота аминокапроновая, аминометилбензойная кислота (амбен), транексамовая кислота (транексам).
Гиполипидемические средства: механизм действия, клиническое значение, побочные эффекты препаратов производных фиброевой кислоты – безафибрат (безалип), фенофибрат (грофибрат), ципрофибрат (липанор) и никотиновой кислоты – кислота никотиновая (ниацин), эндурацин.

7. Ответить на вопросы с необходимым обоснованием:
а) В каких дозах ацетилсалициловая кислота тормозит агрегацию тромбоцитов? Сохранится ли этот эффект при назначении доз с целью получения жаропонижающего действия? Насколько различаются эти дозы? Какие рекомендации провизор может дать пациенту относительно особенностей применения этого средства?
б) Почему для приема внутрь используют препараты двухвалентного железа, а для парентерального введения препараты трехвалентного железа?
в) Назначение каких лекарственных средств может вызвать в организме дефицит витамина К? Почему при гепатите обязательно назначается препарат витамина К.
А) В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов аспирин выступает в дозе 300–325 мг/сут, длительно. В качестве жаропонижающего и анальгезирующего средства аспирин назначают 500–1000 мг/сут (до 3 г), разделенных на 3 приема. Т.о. можно сказать, что хоть доза аспирина для снижения температуры и больше дозы, вызывающей торможение агрешации тромбоцитов, но этот эффект не разовьется, т.к. он возникает лишь при длительном приеме.
Провизор может сказать, что следует прекратить прием аспирина за неделю до хирургического вмешательства (если оно планируется) или что нежелательно совместное применение с другими НПВС и глюкокортикоидами.
Б) Железо двухвалентное гораздо лучше всасывается в кишечнике, а железо трехвалентное аналогично физиологической форме железа — ферритину, и находится в связанном состоянии, что препятствует его выведению через почки при парентеральном введении.
В) нехватку в организме витамина К может вызвать назначение антикоагулянтов. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний методами традиционной медицины зачастую включает в себя использование варфарина (Кумадина) и аналогичных ‘кроверазжижающих’ лекарственных препаратов, которые разрушают практически весь витамин К, имеющийся в организме.
К дефициту витамина К приводит также химиотерапия рака, антибиотикотерапия и применение противосудорожных препаратов.
Так же на усвоение витамина К из пищи влияют препараты кальция и витамин Е.

8. Распределите лекарственные средства согласно предлагаемому алгоритму.
Гиполипидемические средства: аторвастатин, безафибрат, гемфиброзил, кислота никотиновая, ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, ципрофибрат.

Ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу:

Активируют липопротеинлипазу:

Содержат оксикислоту в боковой цепи:

Увеличивают количество рецепторов ЛПНП в печени:
Наиболее эффективное средство: Обладает фибринолитическим действием:

9. Выписать в рецептах, обосновав выбор препарата:
а) средство с дезинтоксикационным действием;
б) средство при тромбозах глубоких вен нижних конечностей.

Тема 2 Средства влияющие на систему крови Гиполипидемические средства Цель