1. Составить перечень первичной медицинской документации (указанием номера формы), использующейся для учета статистических данных в медицинской организации (с указанием типа медицинской организации)

Необходимый перечень учетной документации, их форматы, виды документов (бланк, журнал, тетрадь), сроки хранения и образцы утверждены приказом МЗ СССР № 1030 от 04 октября 1980 года.

Перечень первичной учетной документации ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №10 г. КРАСНОДАРА

1.Медицинская карта амбулаторного больного, карта подлежащего медицинскому осмотру 025/у и 046/у
2.Карта профилактических прививок 112/у и 063/у
3.Статистический талон для записи уточненного (заключительного) диагноза 025-2/у
4.Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у
5.Журнал записи вызовов врачей на дом 031/у
6.Список лиц, подлежащих медицинскому осмотру 048/у
7.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, остром профессиональном заболевании, необычной реакции на прививку 058/у
8.Журнал записи амбулаторных операций 069/у
9.Журнал регистрации амбулаторных больных и больных, получивших лечение в дневном стационаре 074/у
11.Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у
12.Обменная карта 113/у
13.Тетрадь учёта работы на дому участковой патронажной медсестры 116/у
14.Врачебное свидетельство о смерти 106/у
16.Журнал учёта инфекционных заболеваний 060/у
17.Рецепт взрослый,107/у
18.Рабочий журнал лабораторных исследований 251/у
19.Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у
20.Журнал учёта процедур в манипуляционном кабинете 029/у
21.Медицинская карта стационарного больного (больного дневного стационара, стационара на дому). 003/у
22.Журнал врачебного приема 024/у
23.Листок ежедневного учета врача стоматолога (зубной врач) 0/37у
24.Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у
25.Журнал регистрации флюорографических исследований 052/у
26.Журнал регистрации посещений изолятора СП 059/у
27.Карта профилактических прививок 063/у
28.Журнал учета профилактических прививок 064/у
30.Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у
31.Журнал для записи заключений ВКК 035/у
32.Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у
33.Санаторно-курортная карта 072/у
34. Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у
35.Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у

2. Разделить составленный перечень на три группы:

а. документы, предназначенные для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений;

Медицинская карта амбулаторного больного, карта подлежащего медицинскому осмотру 025/у и 046/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у
Врачебное свидетельство о смерти 106/у
Медицинская карта стационарного больного (больного дневного стационара, стационара на дому). 003/у
Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у
Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у
Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у
Журнал для записи заключений ВКК 035/у

b. документы, предназначенные для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи;

Карта профилактических прививок 063/у
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, остром профессиональном заболевании, необычной реакции на прививку 058/у
Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у
Обменная карта 113/у
Карта профилактических прививок 063/у

с. документы, отражающие в основном объем выполняемой медперсоналом работы.

Статистический талон для записи уточненного (заключительного) диагноза 025-2/у
Журнал записи вызовов врачей на дом 031/у
Список лиц, подлежащих медицинскому осмотру 048/у
Журнал записи амбулаторных операций 069/у
Журнал регистрации амбулаторных больных и больных, получивших лечение в дневном стационаре 074/у
Тетрадь учёта работы на дому участковой патронажной медсестры 116/у
Журнал учёта инфекционных заболеваний 060/у
Рабочий журнал лабораторных исследований 251/у
Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у
Журнал учёта процедур в манипуляционном кабинете 029/у
Журнал врачебного приема 024/у
Листок ежедневного учета врача стоматолога (зубной врач) 0/37у
Журнал регистрации флюорографических исследований 052/у
Журнал регистрации посещений изолятора СП 059/у
Журнал учета профилактических прививок 064/у
Направление беременной на инвазивную пренатальную диагностику 131/у
Санаторно-курортная карта 072/у
Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у

3. Каждому из документов дать подробную характеристику с указанием всех граф, подлежащих статистическому учету.

Медицинская карта стационарного больного (больного дневного стационара, стационара на дому). 003/у — является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергается хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта амбулаторного больного 025/у — является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия.
Если у больного изменяется характер заболевания, то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносится врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
В случае перехода болезни из одной стадии в другую, записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т. д.

Карта профилактических прививок 063/у — ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники.
Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.
При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.
В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточнённых) диагнозов 025-2/у — заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям.
Талон заполняется в поликлиниках. В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.
На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении.

Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у — заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д.

Списки лиц, подлежащим целевому медицинскому осмотру 048/у — заполняться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечебно-профилактических учреждениях, где целесообразно создание специальных картотек осмотренных.
Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре.

Журнал записи вызова врачей на дом 031/у — ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающим медицинскую помощь на дому.
Книги ведутся регистратором, принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.
В книгу записываются как первичные, так и вторичные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение.
На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вы зовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняющим графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом.
По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в дневник работы врача.

Карта подлежащего периодическому осмотру 046/у — является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, контроля за правильностью проведения и оформления осмотров.
Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия возраст лица, подлежащего периодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров — кратность их проведения, набор специалистов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, которые необходимо проводить при осмотре. В специально отведенных сроках указывается основание для периодического медицинского осмотра: профвредность, работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др.
В разделе «Результаты периодических медицинских осмотров» записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводившие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболеваний, отмечается назначение того или иного мероприятия.
Картотека карт подлежащих периодическим осмотрам позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрасту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы «Осмотры контингентов населения, подлежащих периодическим осмотрам», в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
Журнал записи амбулаторных операций 069/у — хранится в операционной, заполняется врачом. Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов.
В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры.
Журнал регистрации посещения изолятора 059/у — предназначен для регистрации больных, прием которых производится в изоляторе поликлиники. Все записи делает врач, принимавший больного, в соответствии с графами журнала.
В течение суток после приема в изоляторе записи из журнала, касающиеся диагноза выявленного заболевания и оказанной помощи, должны быть перенесены в Карту данного больного. Для этого по окончании приема в изоляторе журнал передается в регистратуру поликлиники, где регистратор подбирает карту и передает их врачу, проводившему прием в изоляторе, для внесения необходимых записей.
В случае выявления у больного инфекционного заболевания, кроме записей в журнале изолятора и карты на него должно быть заполнено «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», и внесены соответствующие сведения в «Журнал учета инфекционных заболеваний».

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у — заключение заполняется врачом акушером-гинекологом в случае, когда необходим перевод женщины на время беременности на другую работу, не оказывающую отрицательного влияния на состояние женщины и плода.
При переводе указывается срок беременности и основания для перевода.
Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) 116/у — отражает работу за определенный период времени.
В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной.
В 6 графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы или медицинской карте амбулаторного больного. В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры.
В графе 7 проводится запись проведенного обследования.
Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8-ой.
В 9-ой графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись.
Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы.
Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.
Листок ежедневного учета врача-стоматолога 037/у — заполняется врачами-стоматологам, работающими на амбулаторном терапевтическом, хирургическом и смешанном приемах в лечебно-профилактических учреждениях всех типов, расположенных в городской и сельской местности и обслуживающих взрослых, подростков и детей.
Листок служит для учета работы, проводимой врачами-стоматологами за один день, и рассчитан на запись 31 больного.
При заполнении листка следует учитывать, что первичным считается первое обращение больного за стоматологической помощью как в бюджетную, так и в коммерческую поликлинику в отчетном году, независимо от повода к обращению. Все последующие обращения больного считаются повторными.
Листок используется для составления дневника учета работы врача-стоматолога.

Журнал учета процедур 029/у — является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур.
Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах поликлиники, где проводятся процедуры, и отделения стационара.
Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры.
Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично.
Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитываются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учитываются как посещения к врачу в «Дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у).

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении необычной реакции на прививку 058/у-составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т. д.
Служит для информации Роспотребнадзора по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.
Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 035/у — ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, имеющих врачебно-консультационные комиссии, как амбулаторных, так и стационарных.
В журнал записываются все больные, представляемые на ВКК, независимо от повода представления — для продления листка нетрудоспособности, решения вопроса о дальнейшем лечении, трудоустройстве и т. д.
Больной записывается в журнал столько раз, сколько он представлялся на ВКК, при этом в графе 13 указывается, который раз он представлен.
Журнал может использоваться также для учета любой консультационной работы — как в специальных консультативных поликлиниках, так и отдельными специалистами консультантами лечебно-профилактических учреждений.

Книги регистрации листков нетрудоспособности 036/у — ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, выдающих листки нетрудоспособности.
В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данные учреждением, так и выданные в другом учреждении, но продлеваемые данным учреждением.

Журнал учета профилактических прививок 064/у — предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся-подросткам.
В графе «Примечание» следует указать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой и патологических реакциях на прививку.
В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или ведется несколько листов в журнале.

Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у — ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.
Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и Роспотребнадзора.

Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у — заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность.
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера, данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

Карта профилактических флюорографических обследований 052/у — ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюрографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:
1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюрографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или между датами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания.
2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения к которой он относится.
3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюрограммы.
4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического до обследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения».

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной 113/у — предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 недели.
Врач женской консультации при заполнении «Сведения женской консультации о беременной» подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар женщина обязана предъявить обменную карту.
«Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. Врач стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.
«Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику.
Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Журнал регистрации амбулаторных больных, 074/у — ведется на фельдшерско-акушерских пунктах (если на пунктах не ведется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у), врачебных и фельдшерских здравпунктах, служит для записи всех обращающихся к персоналу пункта больных, независимо от повода обращения.
Применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Данные журнала используются для получения сведений о числе посещений, для лечебно-профилактических учреждений.
Журнал служит источником информации при составлении отчетов в ЛПУ (форма №1), фельдшерско-акушерских пунктов (форма №14), здравпунктов (форма №7), станций скорой помощи (форма № 8)

Медицинское свидетельство о смерти 106/у – документ, целесообразность составления которого является необходимой мерой при государственной регистрации смерти физического лица, а так же для статистического учета смертности. Данный документ выдается медицинскими учреждениями (больницами, диспансерами, поликлиниками и т.п.). Заполняется форма 106/у врачами медицинских учреждений или же иными уполномоченными лицами (акушеры, фельдшеры и т.п.).
Медицинское свидетельство о смерти выдается только членам семьи, близким родственникам или же представителю умершего, который таковым является на законных основаниях. Так же данный документ может быть выдан по требованию правоохранительных органов. Для этого получатель должен поставить свою подпись на корешке формы 106/у, т.к. данный корешок остается у медицинского работника.

Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у — заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей.
По дневнику этой формы учитывают свою работу по приему больных консультанты, заведующие отделениями, врачи кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и др. (врачи вспомогательных кабинетов учитывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачи стационаров, принимающие больных, прошедших лечение в стационаре, или обратившихся за неотложной помощью.
Дневник не заполняют стоматологи и зубные врачи, учитывающие свою работу по дневнику специальной формам. Соответственно числам месяца в графах 2-16 показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17-22 — о работе по помощи на дому.
В графе 2 следует показать число часов, затраченных на амбулаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (диспансер, консультацию) с профилактической целью, в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных.
В графе 3 — проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т. д.).
В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию помощи на дому.
В случаях, когда посещения на дому выполняются специалистами, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы, в гр. 17 показывается затраченное на посещение на дому время в соответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказывается за счет часов, выделенных по графику для приема в поликлинике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается.
В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды, если эти работы проводятся за счет часов, проработанных врачом за день, т. е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23.
В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, независимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр. 5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, в гр. 6 — сельскими жителями, теми и другими, проживающими в районе обслуживания данного учреждения.
В графе 7 участковые врачи показывают число посещений, сделанных к ним жителями, закрепленного за ними участка.
В графе 8-11 из общего числа посещений (гр. 4) выделяются посещения, сделанные больными, т. е. лицами, обратившимися за лечением.
В случае, когда у лица, обратившегося с профилактической целью, выявлено какое-либо заболевание, сведения о нем следует показывать только в гр. 8-11, т.е. как о посещении, сделанном больным, независимо от того, соответствует ли заболевание цели осмотра или выявлено попутно. Если врач при проведении профилактического осмотра выявил заболевание, но считает больного практически здоровым или направил его к соответствующему специалисту для подтверждения диагноза, посещение этого больного у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено, как сделанное с профилактической целью (в гр. 12-15), посещение же специалиста в случае подтверждения (или установления другого) диагноза будет учтено, как сделанное больным, т.е. показано в гр. 8-11.
В гр. 16 из числа осмотренных профилактически (гр. 12-15) выделяются посещения, сделанные в часы специально выделенные для профилактических осмотров.
В графе 18 показывается общее число посещений, сделанных врачами на дому. Врачи участковые (терапевты, педиатры) выделяют в гр. 19 посещения, сделанные ими к жителям своего участка и из них в гр. 20 — сведения об активных посещениях, т.е. о посещениях, сделанных по инициативе врача, без вызова со стороны больного.
Из числа посещений, сделанных к детям в возрасте до 14 лет включительно, в гр. 21 показываются посещения на дому больных детей, а в гр. 22 — профилактические и патронажные посещения, сделанные врачами к здоровым детям.
Данные дневников, суммированные за 12 месяцев, используются для составления отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1 (раздел II, таблица 1).

Рецепт взрослый 107/у – выписывается на латинском языке разборчиво, четко, чернилами, шариковой ручкой, исправления запрещаются. На одном рецептурном бланке выписывается не более 3-х простых и не более 2-х лекарственных средств списков А и Б, не вошедших в п. 1 «Правил выписывания рецептов на лекарственные средства». Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие — в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках. Запрещается ограничиваться общими указаниями: «Внутреннее», «известно» и т.п.
Указывается Ф.И.О. больного, его возраст, Ф.И.О. врача.
Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.

Санаторно-курортная карта 072/у — выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. В форме указывается адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Ф.И.О. лечащего врача; паспортные данные пациента; место работы, учебы; занимаемая должность. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Диагноз: а) основной б) сопутствующие заболевания; заключение. Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.

Направление на ВТЭК 088/у — Указывается паспортные данные пациента; место работы, учебы; занимаемая должность; под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с __; история настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности); результаты проведенных реабилитационных мероприятий; частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев); наименование профессии и условия работы за последний год; состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей); рентгенологические исследования; лабораторные исследования; дополнительные методы исследования; диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ); сопутствующие заболевания; осложнения; организма (согласно принятой Классификации); признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации); основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Подписи членов комиссии и председателя.

Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у -составляется врачом дерматовенерологом, работающим в кожно-венерологическом диспансере (кабинете) на всех больных, у которых выявлено венерическое заболевание.

При составлении медицинской карты должны быть заполнены все имеющиеся в ней пункты. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения (фамилия, имя, отчество, адрес) о лицах, называемых в качестве источников заражения, о членах семьи и контактах, так как на основании этих сведений проводится оперативная работа венерологического учреждения.
Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, получающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до снятия больного с учета. Карты больных, принимающих курсовое лечение, располагаются в картотеке врача по датам явки. При таком хранении медицинский персонал легко подбирает для врача карты больных, назначенных на данный день, а по окончании приема выявляет больных, не явившихся на прием и подлежащих вызову.
Карта, являясь оперативным документом, одновременно используется и в качестве статистического документа для составления отчета о контингентах больных венерическими болезнями (отчета-вкладыша № 5).

Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у-составляется врачом дерматовенерологом (дерматологом) при выявлении у больного грибкового заболевания.
Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения об источниках заражения (человек, животное), о членах семьи и контактах (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.), так как на основании этих сведений проводятся оперативная работа и профилактические мероприятия микологической (дерматологической) службой.
Медицинская карта больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др. мероприятия, проводимые до снятия с учета), хранятся в кабинете у лечащего врача в специальной картотеке.
Карта является одновременно оперативным и статистическим документом.
На основании данных карт составляется ответ о контингентах больных грибковыми болезнями (соответствующие разделы отчета-вкладыша № 5).

1 Составить перечень первичной медицинской документации (указанием номера формы)